Modulo Cartella Clinica

Cartella Clinica

Con SynClinic la gestione dei dati anagrafici, clinici e sanitari del paziente lungo tutto il ciclo di assistenza sanitaria è informatizzata, uniforme, aggiornata e integrata.

Il sistema di gestione raccoglie in modo organico e strutturato i dati della cartella clinica, producendo direttamente in digitale la documentazione sanitaria, rendendo fin da subito i documenti digitali
La Cartella Clinica di SynClinic è lo strumento per la gestione organica e strutturata dei dati che si riferiscono alla storia clinica di un paziente in regime di ricovero o ambulatoriale. Tale funzione garantisce supporto ai processi clinici (diagnostico-terapeutici) e assistenziali nei singoli episodi di cura e favorisce la continuità di cura per il paziente, grazie alla condivisione e alla disponibilità dei dati clinici registrati durante tutti gli episodi di cura passati che hanno interessato lo stesso paziente all’interno della struttura 
La sezione “Visite ed Esami” consente la gestione delle richieste di prestazioni sanitarie all'interno della struttura, permettendo all’utente di richiedere o prenotare esami o visite ai servizi eroganti e di ricevere la risposta a servizio eseguito.
Caratteristica fondamentale è la possibilità di pianificare gli esami e le visite non urgenti, che necessitano, da un lato la preparazione del paziente e dall’altro la disponibilità del macchinario e/o dello specialista.
Il modulo di cambio letto rappresenta il reale supporto alla gestione di tutte le attività di reparto, inerenti all’occupazione dei posti letto della struttura, in modo da rendere più veloci ed efficaci, tutte le comunicazioni all’interno del reparto stesso. L’utilizzo di questa funzionalità all’interno dei reparti di degenza, permette di avere in tempo reale, la situazione dei posti letto con tutti i dettagli relativi al paziente che occupa il letto.
I Trasferimenti riguardano solo i ricoveri ordinari e si effettuano in caso di trasferimento del paziente in un’altra Unità Operativa.
Le operazioni di trasferimento sono automaticamente riportate nella SDO.
Il modulo “Gestione accessi DH” è una sezione adibita esclusivamente ai ricoveri Day Hospital. Il ricovero di DH è costituito da un numero di accessi, i quali sono compresi necessariamente tra la data di accettazione di ricovero e la data di chiusura della cartella.

In questa sezione, l’operatore sanitario può registrare gli accessi del paziente in struttura durante il ricovero dayhopital. Gli accessi sono compresi necessariamente tra la data di ricovero e la data di dimissione.
Lo scarico di un materiale o farmaco si può effettuare attribuendo il materiale o il farmaco al paziente. In questo modo la struttura sanitaria conosce effettivamente la quantità e quindi il costo dei materiali consumati per ogni paziente, oltre ad avere la tracciabilità di tutto ciò che è stato effettuato e dato al paziente.
Le prime informazioni da raccogliere nella cartella clinica sono l’anamnesi e l’esame obiettivo, schede di compilazione prettamente medica. 
Le schede possono essere a carattere schematico o puramente descrittivo.
Caratteristica fondamentale del sistema è l'elevata personalizzazione della struttura dei documenti per singola unità operativa.
L’anamnesi infermieristica è il punto dove si raccolgono i dati ritenuti necessari all’identificazione dei bisogni e delle abilità residue del paziente. E’ anche definita scheda di accettazione ricovero poiché è compilata all’ingresso del paziente in reparto.
Il diario clinico è quela parte della cartella clinica in cui si descrive, giorno per giorno, il decorso delle patologie e di altri fatti clinici rilevanti. Nel diario clinico devono essere riportate tutte le variazioni dello stato di salute del paziente e tutte le conseguenti variazioni dell’iter di cura prescelto.
Il diario infermieristico è lo strumento atto a contenere la registrazione dei dati e l'insieme dei documenti di pertinenza infermieristica. Certifica e organizza con logica ed efficacia tutte le informazioni e le attività assistenziali del paziente, raccolte e/o eseguite dall'infermiere.
La prescrizione terapia è un atto esclusivamente medico in cui devono essere date tutte le indicazioni al personale infermieristico che procederà alla somministrazione. La ricerca semplificata dei farmaci, per principio attivo o per nome commerciale, l’utilizzo dei protocolli terapeutici e la semplicità della funzionalità concorrono a rendere efficace ed efficiente la creazione di molteplici prescrizioni per ogni paziente.
La gestione delle prescrizioni, in particolare della farmacoterapia, rappresenta uno dei processi più importanti nell’ambito del Clinical Risk Management. Il sistema supporta l’attività di prescrizione, preparazione del carrello, somministrazione al paziente in regime di ricovero ordinario (degenza), ricovero diurno (Day Hospital) e in regime ambulatoriale. 
La scheda Unica di Terapia (SUT) deriva dalla prescrizione della terapia effettuata dal medico. E’ uno strumento di uso infermieristico che, con l’avvento delle tecnologie informatiche, è stata rinominata “scheda terapeutica informatizzata”. Quest’ultima permette di prevenire errori di trascrizione e raggiungere congruenza con le prescrizioni farmacologiche.
La SUT viene rappresentata sotto forma di tabella in cui sono riportate le terapie da somministrare al paziente raggruppate per modalità di somministrazione.
La somministrazione dei farmaci è legata allo scarico dei farmaci da magazzino, pertanto ogni volta che si somministra il farmaco, il sistema consentirà all’utente di inserire il lotto del farmaco al fine di effettuarne lo scarico contemporaneamente.
La rilevazione dei parametri vitali è una componente importante dell’attività infermieristica. I segni vitali fanno parte della serie di dati raccolti dagli infermieri durante l’accertamento o durante il monitoraggio di pazienti che necessitano di un continuo aggiornamento dei parametri. Questi danno un’indicazione veloce ed efficace delle condizioni del paziente e permettono di identificare la presenza di problemi o valutare la risposta del paziente ad alcuni interventi.
La soluzione SynClinic, nella sua ottica di cartella paziente integrata e di cartella clinica elettronica, offre la possibilità sia di visualizzare/stampare/archiviare la cartella clinica intesa come documento unico (CPI: cartella paziente integrata) sia di visualizzare/stampare/archiviare ogni singolo documento.
La Cartella Clinica di SynClinic è lo strumento per la gestione organica e strutturata dei dati che si riferiscono alla storia clinica di un paziente in regime di ricovero o ambulatoriale. La funzione garantisce supporto ai processi clinici (diagnostico-terapeutici) e assistenziali nei singoli episodi di cura e favorisce la continuità di cura per il paziente, grazie alla condivisione e alla disponibilità dei dati clinici registrati durante tutti gli episodi passati che hanno interessato lo stesso paziente all’interno della struttura.
Per ogni cartella clinica il sistema consente di visualizzare un sinottico dove vengono caricate automaticamente dal sistema le prescrizioni farmacologiche attive, la diagnosi, le ultime rilevazioni dei parametri vitali, gli esami effettuati e le ultime osservazioni riportate nel diario clinico medico e infermieristico. In questo modo, il personale medico e infermieristico ha la possibilità di visualizzare rapidamente in un’unica sezione, costantemente aggiornata, tutte le informazioni diagnostico/terapeutiche del paziente.
La sezione “Visite ed Esami” del sistema informativo sanitario consente la gestione delle richieste di prestazioni sanitarie all'interno della struttura, permettendo all’utente di richiedere, prenotare esami e visite ai servizi eroganti e ricevere risposta a servizio eseguito.
Caratteristica chiave è la funzionalità per la pianificazione di esami e visite non urgenti, che necessitano da un lato la preparazione del paziente e dall’altro la disponibilità del macchinario e/o dello specialista.
Il modulo di “Cambio Letto” rappresenta il reale supporto alla gestione di tutte le attività di reparto inerenti all’occupazione dei posti letto della struttura, rendendo più veloci ed efficaci tutte le comunicazioni all’interno del reparto stesso. L’utilizzo della funzionalità all’interno dei reparti di degenza, permette di monitorare in tempo reale lo stato dei posti letto con tutti i dettagli relativi al paziente allocato.
I Trasferimenti riguardano solo i ricoveri ordinari e si effettuano in caso di trasferimento del paziente in un’altra Unità Operativa.
Le operazioni di trasferimento sono automaticamente riportate nella SDO.
Il modulo “Gestione accessi DH” del sistema di gestione è una sezione adibita esclusivamente ai ricoveri Day Hospital. Il ricovero DH è costituito da un numero di accessi, i quali sono compresi necessariamente tra la data di accettazione di ricovero e la data di chiusura della cartella.

In questa sezione, l’operatore sanitario registra gli accessi del paziente nella struttura sanitaria durante il ricovero Day Hospital. Gli accessi sono compresi necessariamente tra la data di ricovero e la data di dimissione.
Lo scarico di un materiale o farmaco è effettuabile tramite l’attribuzione al paziente di materiali o farmaci. In questo modo la struttura sanitaria è a conoscenza dell’effettiva quantità e dei costi di materiali utilizzati per ogni paziente, oltre a tenere traccia di tutto ciò che è stato effettuato e somministrato al paziente. 
Le prime informazioni da raccogliere nella cartella clinica sono l’anamnesi e l’esame obiettivo, schede di compilazione prettamente medica. 
Le schede possono essere a carattere schematico o puramente descrittivo.
Caratteristica fondamentale di questo sistema informativo sanitario è l'elevata personalizzazione della struttura dei documenti per singola unità operativa.
L’anamnesi infermieristica è il punto dove si raccolgono i dati ritenuti necessari all’identificazione dei bisogni e delle abilità residue del paziente. È anche definita scheda di accettazione ricovero poiché compilata all’ingresso del paziente in reparto. 
La compilazione delle schede di valutazione infermieristica rappresenta un momento fondamentale nel processo di identificazione dei bisogni del paziente e di elaborazione di un adeguato piano di assistenza personalizzato. Il nostro sistema di gestione offre la possibilità di redigere diverse schede infermieristiche e scale di valutazione.
Nella sezione “Valutazione infermieristica” il personale sanitario ha la possibilità di consultare tutte le rilevazioni effettuate, in modo da facilitare la valutazione e il controllo del decorso clinico del paziente e l’adeguatezza degli interventi infermieristici attuati.
Per monitorare lo stato di salute del paziente il sistema consente di visualizzare in un’unica sezione l’andamento nel tempo dei risultati degli esami clinici eseguiti. 
Il diario clinico è la parte della cartella clinica dove viene riportata giorno per giorno una descrizione accurata del decorso delle patologie e di altri fatti clinici rilevanti. Nel diario clinico devono essere inserite tutte le variazioni dello stato di salute del paziente e tutte le conseguenti modifiche rispetto l’iter di cura prescelto.
Il diario infermieristico è lo strumento atto a contenere la registrazione dei dati e l'insieme dei documenti di pertinenza infermieristica. Certifica e organizza con logica ed efficacia tutte le informazioni e le attività assistenziali del paziente, raccolte e/o eseguite dall'infermiere
La prescrizione terapica è un atto esclusivamente medico in cui devono essere date tutte le indicazioni al personale infermieristico per procedere alla somministrazione. La ricerca semplificata dei farmaci, per principio attivo o per nome commerciale, l’utilizzo dei protocolli terapeutici e la semplicità della funzionalità concorrono a rendere efficace ed efficiente la creazione di molteplici prescrizioni per ogni paziente.
La gestione delle prescrizioni, in particolare della farmacoterapia, rappresenta uno dei processi più importanti nell’ambito del Clinical Risk Management. Il sistema di gestione supporta l’attività di prescrizione, preparazione del carrello, somministrazione al paziente in regime di ricovero ordinario (degenza), ricovero diurno (Day Hospital) e in regime ambulatoriale.

La Scheda Unica di Terapia (SUT) è il risultato della prescrizione della terapia effettuata dal medico. È uno strumento di uso infermieristico che, con l’avvento delle tecnologie informatiche, è stata rinominata “scheda terapeutica informatizzata”. Quest’ultima permette di prevenire errori di trascrizione, restando perfettamente in linea con le prescrizioni farmacologiche.
La SUT è rappresentata sotto forma di tabella, dove sono riportate le terapie da somministrare al paziente raggruppate per modalità di somministrazione.
La somministrazione dei farmaci è legata allo scarico dei farmaci da magazzino, pertanto ogni volta che si somministra il farmaco, il sistema di gestione consentire all’utente di inserire il lotto del farmaco al fine di effettuarne lo scarico in maniera simultanea.
La rilevazione dei parametri vitali è una componente importante dell’attività infermieristica. I segni vitali fanno parte della serie di dati raccolti dagli infermieri durante l’accertamento o durante il monitoraggio dei pazienti che necessitano di un continuo aggiornamento dei parametri. Offrono un’indicazione veloce ed efficace delle condizioni del paziente e permettono di identificare la presenza di problemi o valutare la risposta del paziente alle cure. 
In Chirurgia le visite di controllo post-operatorie sono parte integrante dell'intervento e rappresentano uno strumento fondamentale sia per valutare il raggiungimento degli esiti attesi, sia per garantire provvedimenti tempestivi da parte del medico in caso di complicazioni. Nella sezione “Controlli PO” è possibile prenotare le visite di controllo, consultare e redigere i referti. 
Il sistema informativo sanitario SynClinic, mette a disposizioni strumenti per la gestione della cartella paziente integrata e di cartella clinica elettronica, con funzionalità di visualizzazione, stampa e archiviazione della cartella clinica intesa come documento unico (CPI: cartella paziente integrata) e come singolo documento.
A causa dell’elevata tossicità dei farmaci oncologici e dei rischi connessi alla loro somministrazione, nella sezione “Farmaci oncologici” della cartella clinica, il sistema di gestione consente di tenere traccia di tutti i farmaci specifici somministrati al paziente.

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